Manejo de pacientes con hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja (HDB) es toda aquella pérdida de sangre de inicio reciente originada por una lesión del tubo digestivo cuya localización es distal al ligamento de Treitz, que es lo que la diferencia anatómicamente la HDB del otro tipo de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella cuyo origen se encontraría por encima de dicho ligamento. Así, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero además las originadas en yeyuno e íleon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado.

Su forma de presentación clínica característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma de hematoquecia o en forma de melena o de heces sanguinolentas.

El estado hemodinámico debe ser evaluado inicialmente con la reposición del volumen intravascular cuando sea necesario.

Se debe realizar la estratificación del riesgo en base a parámetros clínicos para ayudar a distinguir los pacientes de alto y bajo riesgo de resultados adversos.

La hematoquecia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativa de una fuente de sangrado del tracto gastrointestinal superior y por lo tanto se debe garantizar una endoscopia superior.

En la mayoría de los pacientes, la colonoscopía debe ser el procedimiento de diagnóstico inicial y debe ser realizado dentro de las 24 horas de la presentación después de la preparación adecuada del colon.

Se debe proporcionar terapia hemostasia endoscópica a los pacientes con alto riesgo de estigmas endoscópicos de hemorragia, incluyendo hemorragia activa, vaso sangrante no visible, o coágulo adherente.

La modalidad de la hemostasia endoscópica utilizada (mecánica, térmica, inyección, o su combinación) es más a menudo guiada por la etiología de la hemorragia, el acceso al sitio de la hemorragia, y la experiencia del endoscopista con las diversas modalidades de la hemostasia.

Repita la colonoscopia con hemostasia endoscópica si está indicado, se debe considerar para los pacientes con evidencia de hemorragia recurrente.

Las intervenciones radiológicas (gammagrafía con glóbulos rojos marcados, angiografía por tomografía computarizada y la angiografía) deben considerarse en pacientes de alto riesgo con sangrado en curso que no responden adecuadamente a la reanimación y que tienen pocas probabilidades de tolerar la preparación intestinal y la colonoscopia.

Se deben considerar estrategias para prevenir las hemorragias recurrentes.

El uso de drogas anti-inflamatorias no esteroideas debe evitarse en pacientes con antecedentes de hemorragia aguda gastrointestinal inferior, sobre todo si es secundaria a la diverticulosis o angioectasia.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren de aspirina (profilaxis secundaria) generalmente deben reanudar la aspirina tan pronto como sea posible después del cese del sangrado y al menos en un plazo de 7 días. El tiempo exacto depende de la gravedad de la hemorragia, la adecuación de la hemostasia, y el riesgo de un evento tromboembólico.

La cirugía para la prevención de la hemorragia digestiva baja recurrente debe ser individualizada, y la fuente de la hemorragia se debe localizar cuidadosamente antes de la resección.