Diagnosticar la pancreatitis aguda

El páncreas es una glándula localizada detrás del estómago. Se encarga de producir jugos que ayudan a descomponer los alimentos y también genera hormonas que ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre; la inflamación de esta glándula, se denomina pancreatitis y su correcto y oportuno diagnóstico, puede salvar vidas. 

¿QUÉ ES LA PANCREATITIS AGUDA?

La pancreatitis aguda, (PA) es una condición inflamatoria del páncreas que puede causar una injuria o lesión local y comprometer varios órganos, por lo que es una de las patologías gastrointestinales, con mayor morbi-mortalidad, por lo que requiere internación en terapia intensiva (UTI) en la mayoría de los casos. 

La identificación de los signos de gravedad durante las primeras 72 horas, más la correcta utilización de antibióticos, el soporte nutricional, y las técnicas mini invasivas para el tratamiento, mejoran el pronóstico y reduce la mortalidad. 

INCIDENCIA 

EEUU reporta la incidencia anual de PA de 13-45 casos cada 100.000, que implica un gasto de salud que excede los 2,5 billones de dólares; Latinoamérica reporta 15,9 casos cada 100.000 habitantes, de los cuales alrededor del 20% tienen un curso severo de enfermedad, con una mortalidad cercana al 30%, a pesar de los avances tecnológicos.

CóMO SE DIAGNOSTICA

Diagnóstico: se acepta que para el diagnóstico de PA, se requiere al menos dos de los siguientes tres criterios: 

1Dolor abdominal en epigastrio, intenso de inicio agudo, a menudo se irradia al hombro, pero en algunos pacientes el dolor no es tan típico.

2Laboratorio: Amilasa y/o Lipasa en sangre mayor en 3 veces su valor de referencia, tener en cuenta la cinética de las enzimas, ya que la lipasa comienza a elevarse a las 4-8 horas de inicio de PA presentando su mayor pico a las 24 horas, y desciende a las 8-14 días, mientras que la amilasa aumenta a las 6-24 horas, el pico a las 48 horas, y desciende a los 5-7 días.

3Imágenes, la ecografía es el estudio inicial, así como la tomografía (TAC) y resonancia (RMN), usualmente no son necesarias para el diagnóstico de inicio, pero el rol principal de TAC y RMN, es cuando existe duda diagnostica, o para definir la etiología, como así también permiten realizar el diagnostico de colección y necrosis pancreática que son las complicaciones locales tempranas.

CAUSAS

Es el resultado de la combinación de varios factores, como, por ejemplo, mecanismos obstructivos, causas tóxicas y anomalías anatómicas, pero entre el 20-30% de los pacientes que presentan PA no tienen diagnóstico por lo que se les cataloga como PA idiopática o de “causa desconocida”.

En Argentina y Bolivia la litiasis biliar (cálculos dentro de la vesícula) es la principal causa (75% a 80%), seguida del alcohol y triglicéridos elevados.

La ingesta de algunos medicamentos como azatioprina, 6-mercaptopurina, mesalazina, metronidazol, enalapril, y antirretrovirales, también está entre las causas.

El tabaquismo es un factor independiente, se dice que el consumo de 20 paquetes/año, aumenta al doble el riesgo relativo.

PREDECIR EL RIESGO 

La predicción de la severidad es uno de los puntos clave en el manejo inicial de la PA, ya que define si se ingres al paciente a Terapia Intensiva UTI o si se implementa un tratamiento y terapeúticas específicas.

Para determinar la severidad se crearon los denominados “Scores” más específicos APACHE y RANSON que están conformados por múltiples determinaciones: presión arterial- frecuencia cardiaca- temperatura- oxígeno en sangre-lucidez-hematocrito-glóbulos blancos-creatinina-sodio-potasio. Se completan a las 48 horas del ingreso, estos Scores determinan a la larga cual será la evolución de la PA, leve-moderada-grave.

TRATAMIENTO 

1 Para el dolor intenso, se requiere de una buena analgesia, administrándose drogas endovenosas, como AINES (diclofenac-ibuprofeno-dipirona) y opioides (meperidina-morfina-tramadol).

2 La inflamación del páncreas (PA) produce escape de los fluidos al tercer espacio, en casos severos produce hipovolemia (disminución de sangre), hipoperfusión (disminución de sangre que pasa por un órgano) y falla orgánica; entonces la hidratación es el tratamiento de elección, cuyo objetivo es mantener la volemia para mejorar la oxigenación del tejido, lo que se controla con un monitoreo estricto de la presión, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y diuresis, además de algunos parámetros bioquímicos (hematocrito-urea-creatinina).

3 Uso de antibióticos (ATB) en las primeras 72 horas es controversial, se dice que evitaría el desarrollo de infecciones locales o sistémicas, pero por otro lado el uso inapropiado esta asociada a numerosos efectos adversos. Asimismo, las infecciones mas frecuentes en esta etapa son extra pancreáticas como neumonía, infección urinaria, infecciones relacionadas al catéter, las cuales requieren un manejo particular. 

4Alimentación se recomienda realizar una evaluación nutricional en las 24-48 horas de ingreso y luego iniciar la dieta.

LA DIETA 

    Si es una inflamación leve, se inicia la dieta a las 24-48 horas con alimento solido rico en hidratos de carbono-proteínas, pero bajo en grasas

    Si es PA moderada, es preferible por vía oral, pero, sino no se logra iniciar dentro de los 3 a 4 días, se sugiere alimentación por sonda nasogástrica 

    PA grave, puede ser alimentación enteral o vía gástrica siempre cuidando los requerimientos nutricionales

 

* DRA. SANDRA EMMA CANSECO / Gastroenteróloga